ŠĻą”±į>ž’ KMž’’’J’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’ģ„ĮM šæi bjbjā=ā= .J€W€Wi’’’’’’lŠŠŠŠŠŠŠž,,,,@ܞ#ś(((((((("’"’"’"’"’"’"$ $ +&Œ¶"Š(((((¶"HŠŠ((Ė"HHH(Š(Š("H("H“HüŠŠü( 0²šŚ+uČžŽ,>(üü”į"0#ü·&fā·&üHžžŠŠŠŠŁImmunisation for Foreign Travellers Please complete 1 form for each traveller & return to the practice Prior to making an appointment First NameSurnameAddressTel NoDate of Birth Which country are you visiting?When do you leave?How long are you staying there? Are you stopping anywhere on the journey?If yes, where?and for how longAre you staying in a hotel/private home? YES/NOWill you camp/sleep rough?YES/NOAre you a smoker?YES/NOAre you a ex-smoker?YES/NOHave you never smokedYES/NOHave you been immunised previously against Tetanus YES/NOWhen ……………………PolioYES/NOWhen ……………………TyphoidYES/NOWhen ……………………MeningitisYES/NOWhen ……………………CholeraYES/NOWhen ……………………Yellow FeverYES/NOWhen ……………………RabiesYES/NOWhen ……………………Hepatitis A YES/NOWhen ……………………Hepatitis BYES/NOWhen ……………………Do you have any medical problem requiring supervision YES/NOIf yes, what is the problemAre you taking steroids?YES/NOAre you taking any other regular medication?YES/NOAre you pregnant?YES/NOHave you reacted badly to any previous vaccine?YES/NOIf yes, which vaccine? Are you allergic to any medicines? YES/NOIf yes, which I confirm the above answers to be correct to the best of my knowledge & request immunisation as appropriate for my trip. Patients Signature: ………………………………………………… Date: ………………….. (parent if under 16) For Practice use only Vaccines Vaccines Required for tripVaccination/Booster NeededDate Given Malaria Prophylaxis Medication indicated for destination Advice/Appropriate Prescription Bite precaution Info sheet Other Deep Vein ThrombosisHealth Advice Travellers Any further comments  Admin use only Dealt with by NurseDate:Ready for scanning (please tick) RTG/22.2.08 $ˆ‰žŸ°±ĆÄČÉźė’"#NO`atu¦§ÉŹāä’LMlmˆŠ§©ÉĖčź *,NPqswx¶·ÕÖö÷+,EF}~˜™ÄÅÕP ¢ ø Ć Ä " # 7 9 Ø © ° Å Ē į üõšššššššššššššššššššššššššššššššššššéåŻšééšéšš>*CJOJQJ>*CJ CJOJQJOJQJ CJOJQJ5\W$hˆ‰”•žŸ§żųųöšššš_Hš‘$$If–lÖÖ\”’ °ČŚ#  Ö0’’’’’’ö6Ö’’’’Ö’’’’Ö’’’’Ö’’’’4Ö laö$If$a$ i ž§ØÆ°±²³ĀĆÄÅĘĒłłłhLłłłłhłłł‘$$If–lÖÖ\”’ °ČŚ#  Ö0’’’’’’ö6Ö’’’’Ö’’’’Ö’’’’Ö’’’’4Ö laö$If ĒČÉéźłhˆłł‘$$If–lÖÖ\”’ °ČŚ#  Ö0’’’’’’ö6Ö’’’’Ö’’’’Ö’’’’Ö’’’’4Ö laö$Ifźėž’!"#MNOP_`’TŒŒ’ŒŒŒ’°ŒŒ’HŒŒŒ$Ifl$$If–l4ÖÖ0”’ČŚ#4 Ö0’’’’’’ö6Ö’’Ö’’Ö’’Ö’’4Ö laö `abstuŸ¦PyyyČyp $$Ifa$$If$$If–l4ÖÖF”’ ČŚ# ( Ö0’’’’’’ö6Ö ’’’Ö ’’’Ö ’’’Ö ’’’4Ö laö¦§ĀÉŹÜćäłKL’ŒŒƒ’hŒƒ’tŒƒ’xŒƒ’øŒŒ $$Ifa$$Ifl$$If–l4ÖÖ0”’ČŚ#4 Ö0’’’’’’ö6Ö’’Ö’’Ö’’Ö’’4Ö laöLMNW^l’€ŒŒƒƒ $$Ifa$$Ifl$$If–l4ÖÖ0”’ČŚ#4 Ö0’’’’’’ö6Ö’’Ö’’Ö’’Ö’’4Ö laölmnt{‰Š‹“šØnthh_hn|hh_h $$Ifa$$If‘$$If–lÖÖ\”’ °ČŚ#  Ö0’’’’’’ö6Ö’’’’Ö’’’’Ö’’’’Ö’’’’4Ö laö Ø©Ŗµ¼ŹĖĢŌŪénˆhh_hn|hh_h $$Ifa$$If‘$$If–lÖÖ\”’ °ČŚ#  Ö0’’’’’’ö6Ö’’’’Ö’’’’Ö’’’’Ö’’’’4Ö laö éźėų’ +nhh_hnxhh_h $$Ifa$$If‘$$If–lÖÖ\”’ °ČŚ#  Ö0’’’’’’ö6Ö’’’’Ö’’’’Ö’’’’Ö’’’’4Ö laö +,-:AOPQ]drnhh_hnŒhh_h $$Ifa$$If‘$$If–lÖÖ\”’ °ČŚ#  Ö0’’’’’’ö6Ö’’’’Ö’’’’Ö’’’’Ö’’’’4Ö laö rstuvwxƶnhhhhnüh_ $$Ifa$$If‘$$If–lÖÖ\”’ °ČŚ#  Ö0’’’’’’ö6Ö’’’’Ö’’’’Ö’’’’Ö’’’’4Ö laö¶·øŌÕ’|ŒŒŒ$Ifl$$If–l4ÖÖ0”’ČŚ#4 Ö0’’’’’’ö6Ö’’Ö’’Ö’’Ö’’4Ö laöÕÖļö„yp $$Ifa$$If$$If–l4ÖÖF”’ °Ś# *Ö0’’’’’’ö6Ö ’’’Ö ’’’Ö ’’’Ö ’’’4Ö laöö÷$+,>EFv}~—˜’ŌŒƒ’hŒƒ’ąŒƒ’lŒŒŒ $$Ifa$$Ifl$$If–l4ÖÖ0”’ČŚ#4 Ö0’’’’’’ö6Ö’’Ö’’Ö’’Ö’’4Ö laö ˜™½Ä°yp $$Ifa$$If$$If–l4ÖÖF”’ °Ś# *Ö0’’’’’’ö6Ö ’’’Ö ’’’Ö ’’’Ö ’’’4Ö laöÄÅĘŌÕ’DŒŒŒ$Ifl$$If–l4ÖÖ0”’ČŚ#4 Ö0’’’’’’ö6Ö’’Ö’’Ö’’Ö’’4Ö laöÕÖ×P Q Œ ¢ ø ¹ Ć Ä ß }{}}}v}tof $$Ifa$$a$$a$$$If–l4ÖÖF”’ °Ś# *Ö0’’’’’’ö6Ö ’’’Ö ’’’Ö ’’’Ö ’’’4Ö laö ß ó ś       öööxrrrxrrrxr$If~$$If–lÖÖF”’« ØŚ# ż2Ö0’’’’’’ö6Ö ’’’Ö ’’’Ö ’’’Ö ’’’4Ö laö $$Ifa$                łł{łłł{łłł{łłł~$$If–lÖÖF”’« ØŚ# ż2Ö0’’’’’’ö6Ö ’’’Ö ’’’Ö ’’’Ö ’’’4Ö laö$If   ! " # 7 9 _ r €  {{{ywynnnn $$Ifa$$If~$$If–lÖÖF”’« ØŚ# ż2Ö0’’’’’’ö6Ö ’’’Ö ’’’Ö ’’’Ö ’’’4Ö laö  › œ  ž Ÿ   ” ¢ £ ¤ „ ¦ § öxrrrxrrrxrrr$If~$$If–lÖÖF”’« ØŚ# ż2Ö0’’’’’’ö6Ö ’’’Ö ’’’Ö ’’’Ö ’’’4Ö laö $$Ifa$ § Ø © Æ ° Å Ę }ww$If~$$If–lÖÖF”’« ØŚ# ż2Ö0’’’’’’ö6Ö ’’’Ö ’’’Ö ’’’Ö ’’’4Ö laöĘ Ē į ā ć ų ł ś ū ü ż ž ’ ”pŽŽ”xŽŽŽŽŽŽŽŽŽ$Ifk$$If–lÖÖ0”’·Ś###Ö0’’’’’’ö6Ö’’Ö’’Ö’’Ö’’4Ö laö į ć ų  1 2 T ] i ūūūųCJOJQJ    ’ ŒŒ$Ifl$$If–l4ÖÖ0”’·Ś##`#Ö0’’’’’’ö6Ö’’Ö’’Ö’’Ö’’4Ö laö      + 1 ’Žˆˆ$Ifl$$If–l4ÖÖ0”’·Ś## #Ö0’’’’’’ö6Ö’’Ö’’Ö’’Ö’’4Ö laö1 2 S T U V W X Y Z [ \ ] i ~Œxx~vvvvvvvvv$If€$$If–lÖÖ0”’·Ś### Ö Ö’’’’Ö0’’’’’’ö6Ö’’Ö’’Ö’’Ö’’4Ö l`Ö ’’aö ,1h°‚. °ĘA!°Š"°Š#7$7%°°Å°Å Ä i8@ń’8 NormalCJ_HaJmH sH tH >@> Heading 1$@&5CJOJQJ\8@8 Heading 2$@& >*OJQJ<A@ņ’”< Default Paragraph Font0>@ņ0 Title$a$ CJ OJQJ8B@8 Body Text$a$ CJOJQJiJ’’’’$hˆ‰”•žŸ§ØÆ°±²³ĀĆÄÅĘĒČÉéźėž’!"#MNOP_`abstuŸ¦§ĀÉŹÜćäłKLMNW^lmnt{‰Š‹“𩪵¼ĖĢŌŪźėų’,-:APQ]dstuvwxƶ·øŌÕÖļö÷$+,>EFv}~—˜™½ÄÅĘŌÕÖ×PQŒ¢ø¹ĆÄßóś      !"#79_r€›œžŸ ”¢£¤„¦§Ø©Æ°ÅĘĒįāćųłśūüżž’+12STUVWXYZ[\]k˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€©0€€©0€€©0€€©0€€™0€€©@0€€©@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©0€€©0€€™0€€©0€€©0€€™0€€©0€€©0€€™0€€©0€€©0€€™0€€©@0€€©@0€€©@0€€«@0€€™@0€€©@0€€©@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€©@0€€›@0€€©@0€€©@0€€©@0€€›@0€€©@0€€©@0€€©@0€€›@0€€©@0€€©@0€€©@0€€›@0€€©@0€€©@0€€©@0€€›@0€€©@0€€©@0€€©@0€€›@0€€©@0€€©@0€€©@0€€›@0€€©@0€€©@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€™@0€€©@0€€©@0€€©@0€€™@0€€˜@0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€0€€˜0€€0€˜0€©0€©0€©0€©0€™0€©0€©0€©0€™0€©0€©0€©0€™0€©0€©0€©0€™0€©0€©0€©0€™0€©0€©0€©0€™0€©0€©0€©0€™0€©0€©0€©0€™0€˜0€0€˜0€…©0€…©0€…©0€…©0€…©0€…™0€…©0€…©0€…©0€…™0€…©0€…©0€…©0€…™0€…©0€…©0€…©0€…™0€…˜0€…0€˜0€ ©0€ ©0€ ™0€ ©0€ ©0€ ™0€ ©0€ ©0€ ©0€ ©0€ ©0€ ©0€ ©0€ ©0€ ©0€ ™0€ ©0€ ©0€ ™0€ ˜0€€˜0€€0€€˜0€€©0€€©0€€™0€€©0€€©0€€™0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€į i !§Ēź`¦LlØé+r¶Õö˜ÄÕß    § Ę  1 i   "#$i ]hkbeģķ]k33M‡‰‰Źikmm{‰šØ¼ŹŪé’ +AOdrss××¢¢øøhk’’ richardnC:\Documents and Settings\richard.BEECHTREE\Application Data\Microsoft\Word\AutoRecovery save of Document1.asdrichardO\\Server\btsweb\Intranet docs\Pt Information Leaflets\Travel Questionnairre.docrichardO\\Server\btsweb\Intranet docs\Pt Information Leaflets\Travel Questionnairre.docrichardO\\Server\btsweb\Intranet docs\Pt Information Leaflets\Travel Questionnairre.docrichardO\\Server\btsweb\Intranet docs\Pt Information Leaflets\Travel Questionnairre.doc‰”•žŸ§ØÆ°±²³ĀĆÄÅĘĒČÉéźėž’!"#MNOP_`abstuŸ¦§ĀÉŹÜćäłKLMNW^lmnt{‰Š‹“𨩪µ¼ŹĖĢŌŪéźėų’ +,-:AOPQ]drstuvwxƶ·øŌÕÖļö÷$+,>EFv}~—˜™½ÄÅĘŌÕÖÄßś      !"9_€›œžŸ ”¢£¤„¦§Ø°ÅĘĒįāćų+12STUkžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžžž–žžžžžžž–žžž–žžž–ž–’@€hh¢Ehh@„Ą{i@@’’Unknown’’’’’’’’’’’’G‡z €’Times New Roman5€Symbol3& ‡z €’ArialCF‡ŸComic Sans MS"ńˆšŠhßŖ&²Ā¦ Ŗ&C !šŠ7x“‚‚20€2ƒš’’#Immunisation for Foreign Travellersrichardrichardž’ą…ŸņłOh«‘+'³Ł0˜˜ ĢŲčō , H T ` lx€ˆä$Immunisation for Foreign TravellersmmurichardichichNormalrichard4chMicrosoft Word 9.0r@R\ @¼Ü'śåĘ@µōåĘ@xV·+uČž’ÕĶ՜.“—+,ł®0  hp˜ Ø °øĄČ Š äYork Health Servicesr €ķ $Immunisation for Foreign Travellers Title  !"#$%ž’’’'()*+,-./0123456789ž’’’;<=>?@Až’’’CDEFGHIž’’’ż’’’Lž’’’ž’’’ž’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’Root Entry’’’’’’’’ ĄFTŪ+uČN€1Table’’’’’’’’’’’’&·&WordDocument’’’’’’’’.JSummaryInformation(’’’’:DocumentSummaryInformation8’’’’’’’’’’’’BCompObj’’’’jObjectPool’’’’’’’’’’’’TŪ+uČTŪ+uČ’’’’’’’’’’’’ž’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’ž’ ’’’’ ĄFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8ō9²q